É cada vez mais comum encontrar pacientes que, mesmo com prescrição médica, enfrentam a negativa de cobertura por parte do plano de saúde. Essas recusas podem ocorrer em exames, cirurgias, internações, medicamentos e até em tratamentos de doenças graves.
Mas, afinal, o plano de saúde pode negar um tratamento indicado por um médico?
A resposta é: depende.
De modo geral, a legislação e os tribunais brasileiros têm se posicionado em defesa do consumidor, especialmente em casos de negativa abusiva, como quando o tratamento:
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Está previsto no Rol de Procedimentos da ANS ou é considerado essencial à vida ou à saúde do paciente;
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Foi prescrito por profissional habilitado, que acompanha o caso;
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Envolve situação de urgência, emergência ou risco de agravamento do quadro clínico;
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É negado sob alegação de carência, mesmo em contextos que exigem atendimento imediato;
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É recusado com justificativas genéricas, como “não autorizado pelo plano” ou “não previsto em contrato”.
Além disso, casos de reajustes abusivos em planos antigos ou por faixa etária também vêm sendo questionados judicialmente.
O que a Justiça tem decidido?
A jurisprudência é, em grande parte, favorável ao paciente. Em diversas situações, os tribunais têm determinado que a saúde e a vida devem prevalecer sobre cláusulas contratuais limitadoras, sobretudo quando não há alternativa terapêutica.
Além da obrigatoriedade de cobertura, também é possível pleitear indenização por danos morais, quando há sofrimento ou agravamento do quadro de saúde em razão da negativa indevida.
O que fazer diante da negativa?
Caso seu plano de saúde tenha recusado um tratamento, você pode:
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Solicitar a negativa por escrito, com a justificativa formal da operadora;
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Consultar um advogado de confiança, com experiência na área da saúde;
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Avaliar a possibilidade de ação judicial com pedido de liminar, quando o caso for urgente.
Nosso escritório atua com seriedade, sigilo e atenção personalizada em casos como esse. Estamos à disposição para avaliar seu caso com seriedade e clareza jurídica, sempre respeitando o seu momento e sua saúde.
Se você ou alguém próximo está enfrentando dificuldades com o plano de saúde, entre em contato para uma avaliação jurídica individualizada.